单位名称 

单位地址 

所属旗区、园区 

申请类别 

□国家级□自治区级 

认定时间 

申请金额 

         （单位万元） 

经办人 

手机号 

单位信息 

法人姓名 

组织机构代码/ 

社会信用代码 

身份证号 

账户信息 

开户行 

账号 

附件清单 

1.经办人身份证复印件（） 

2.相应科技部门认定文件、证书原件和复印件（） 

申请单位（公章）：法定代表人（签字） 

经办人（签字） 

申请时间：  年   月   日 

旗区科技局、市直属园区初审意见 

单位盖章                         年    月   日