技术转移机构名称 

单位地址 

所属旗区、园区 

合同技术交易额 

          （单位万元） 

成立时间 

申请补助金额 

         （单位万元） 

经办人 

手机号 

单位信息 

法人姓名 

组织机构代码/ 

社会信用代码 

身份证号 

账户信息 

开户行 

账号 

附件清单 

1.经办人身份证复印件（） 

2.技术转移机构营业执照原件、复印件（） 

3.技术转移机构工作人员花名册及章程（）   

4.技术转移机构、技术买入方、技术卖出方的三方科技成果引进合作协议（） 

5.科技成果转化项目总结报告和成果产业化的证明文件（） 

6.科技成果证明（） 

申请单位（公章）：法定代表人（签字） 

经办人（签字） 

申请时间：  年   月   日 

旗区科技局、市直属园区初审意见 

单位盖章                         年    月   日